2026年5月19日是第16个“世界家庭医生日”，今年的主题是“签约有实感，服务有温度”。信阳市浉河区南湾卫生院紧紧围绕这一主题，将签约服务从“纸面”落到“心坎”，尤其针对失能老人等特殊群体，通过“上门随访+管路维护”等具体举措，让签约服务从“纸面”落到“地面”，让医防融合的服务理念在基层落地生根。
签而有约：让“实感”成为签约的敲门砖。
过去，部分居民认为签约只是“填表存档”，获得感不强。为此，我们创新推出“三公示一承诺”机制：公示家庭医生团队的照片、专长和联系方式，并明确承诺“签约即享三项基础服务”——24小时健康咨询、优先就诊转诊、重点人群主动随访。
以辖区内78岁的失能老人郭爷爷为例。他因脑梗后遗症长期卧床，并留置膀胱造瘘管，每月需更换管路。老伴芦奶奶奶71岁，也是失能老人。过去，他的独生子郭先生每月独自搬运老爷爷去医院，既折腾又增加了感染风险。尽管家庭医生签约政策宣传多年，郭大爷家属始终犹豫：“签了有什么用?能上门换管子吗?”这正是基层签约服务面临的真实困境：居民要的不是一张纸，而是实实在在解决问题的办法。为此，我们医院下定决心，把“失能老人居家管路维护”作为今年签约服务的突破点。
服务有温：把“不可能”变成“日常”。
针对失能老人“换管难、护理贵、风险大”的痛点，我们建立了 “医-护-康”上门服务小分队。团队由全科医生、护士和公卫人员组成，并联合医联体上级医院的泌尿外科专科医生作为技术后援。为了保障服务质量和安全，我们制定了《居家护理操作风险预案》，并与家属签订知情同意书。
每月约定时间，护士会准时携带无菌换药包、专用引流袋等耗材上门。操作严格按照住院标准执行：评估造口周围皮肤、消毒、更换导管、固定、冲洗，同时指导家属做好日常护理和引流袋更换。全科医生和公卫人员则同步进行血压、血糖监测及用药调整，真正实现“一次上门，多重守护”.
医防融合：从“治病”到“防病”的跨越。
在提供技术性服务的同时，我们更注重医防融合。利用每次上门时机，家庭医生团队会为老人进行综合评估：调整防跌倒措施、指导压疮预防护理、进行营养筛查，并为家属提供心理支持。
这种“医疗护理+健康管理”的模式，让居民真切感受到：家庭医生不只是看病的，更是管健康的，更为家属照护负担也显著减轻。
体现“有温度”：一次上门，多重守护。
“有温度”不仅仅是一句口号，而是体现在细节里。我们的护士每次换管时，都会顺手检查老人的皮肤有无压疮，指导家属做好日常尿道口护理和引流袋更换;全科医生会翻阅老人近期的用药记录，调整降压药、降糖药方案，公卫人员还会跟老人聊几句家常，缓解他们的焦虑情绪。
更重要的是，我们把每一次上门都当作一次“医防融合”的实践。换管是“治”，而防压疮、防跌倒、防营养不良、防尿路感染就是“防”。通过定期随访，我们成功避免了两例因管路堵塞导致的急性尿潴留和一次严重感染，让老人少遭罪、少花钱。
基层体会：政策落地需要“最后一米”的担当。
回顾这一年的实践，我们深刻体会到：签约服务的核心不在于签了多少人，而在于解决了多少个“郭大爷的难题”。 失能老人换管这件事，看起来技术门槛不高，但涉及责任担当、风险防控和持续服务能力。基层能做、愿意做，居民就能感受到实实在在的获得感。
下一步，我们将继续拓展上门服务项目，探索“互联网+护理服务”预约模式，让更多失能老人、高龄老人足不出户就能享受到有温度、有实感的签约服务，让“医防融合”在基层真正开花结果。
