近年来，光山县医保局探索构建“一基一底双支撑”工作体系，以全民参保夯实运行基础，以基金监管守牢安全底线，以改革突破和经办提质强化双轮驱动，走出了一条县域医保现代化治理的新路子。
一、创新“三位一体”征缴机制，夯实全民参保“基础盘”
面对县域常住人口递减、外出务工人员异地参保等现实压力，光山县坚持“高位推动、县乡联动、激励促动”协同发力，城乡居民医保参保征缴连续三年全市第一，覆盖率稳定在95%以上。一是高位推动压责任。建立“主要领导部署、分管领导调度、效能督查跟进”责任链条。每年征缴启动前召开乡镇党政主职动员会，县政府分管同志任组长一线调度，印发专项方案明确职责和考核体系。同步开展参保底数调研，科学划定目标，确保贴合基层实际。二是县乡联动摸底数。压实乡镇属地责任，动态维护“一人一档”数据库，做到底数清、原因明、举措实。打通七部门数据共享通道，常态化交叉比对，精准锁定漏保断保群体。线上全天候答疑，线下“五进”宣讲，以正反典型案例提供全链条服务支撑。三是激励促动添活力。将医保征缴纳入全县年度综合考核，县财政每年安排近400万元专项经费足额拨付基层，充分调动一线积极性。打造“光小保”宣传品牌，统筹专项资金20余万元制作参保短视频60余条，原创作品获“医保好声音”全国一等奖。
二、构建“全链条闭环”监管体系，守牢基金安全“硬底线”
坚持把基金安全作为首要政治任务，以零容忍的态度守护群众“看病钱”。一是全流程闭环管控。事前依托智能监管“知识库”“规则库”前置规范诊疗行为，从源头防范违规风险;事中依托大数据平台实时监测诊疗行为，自动抓取异常数据预警;事后压实机构主体责任，从严从重处置违规行为。定期对基金收支深度分析，对异常机构及时约谈，变被动应对为主动防控。2025年度城乡居民医保实现结余七千余万元，未来两年可持续平稳运行。二是多元协同强震慑。依托专项整治工作专班，联合卫健、市场监管、公安、审计等部门开展联合执法。出台举报奖励实施细则，构建政府监管、社会监督、行业自律共建格局。落实医保医师“驾照式”记分管理，已对236名医师记分431分;探索信用分级分类监管，建立失信“黑名单”，推动从“事后追责”向“全程治理”转变。三是法治化规范执法。严格落实行政执法“三项制度”，做到信息公开、全程留痕、办案可回溯。重大事项经风险评估和集体讨论决定，县政府及时出台《基金使用常态化监管实施细则》提供制度支撑。2024至2025年，光山县连续两年获全市执法比武“双第一”，2025年获评全省法治练兵表现突出单位。
三、深化“改革+经办”双轮驱动，提升医保治理“高效能”
坚持“三分政策、七分经办”，以改革激活动能、以服务增进福祉，连续两年获评全县优化营商环境优秀单位。一是勇当改革先行标杆。作为全省唯一先行先试县区，率先推进定点医药机构资源统筹布局试点，出台资源配置规划，建立“准入—评估—退出”全链条管理机制，试点经验在全省交流。落地“医保统筹、医院申报、平台支付、全程监管”一体化集采结算机制，2026年上半年为4家二级及以上公立医院结算集采药款2867.48万元，有效缓解垫资压力。二是持续优化经办服务。大力推进“高效办成一件事”，将7个主项、20个子项下放至乡村两级，投入32余万元配齐基层窗口设备。全面落实告知承诺制，推行“一窗受理、集成办理、一次办结”，推广医保电子凭证全场景应用，提升跨省异地就医直接结算率，最大限度减少群众跑腿垫资。三是精准救助兜牢底线。紧盯低保、特困、防返贫监测对象等困难群体，依托跨部门数据共享动态监测，推动医疗救助由“被动救助”向“主动保障”升级。针对老弱病残等特殊群体推出帮办代办上门服务，主动排查、主动对接、主动帮扶，有效防范因病致贫返贫风险。
下一步，光山县医保局将持续深化“一基一底双支撑”工作体系，以更实举措守护基金安全、以更大力度推进改革落地、以更深情怀优化便民服务，奋力书写医保惠民暖民新篇章，为革命老区高质量发展贡献医保力量。
